Políticas y Estrategias de promoción de la salud con perspectiva comunitaria en Euskadi

Beatriz Nuín González. Salud Pública, País Vasco

Acceso al resumen de la presentación de Beatriz Nuín

Preguntas a modo de reflexión

  • ¿Realmente está calando el modelo de activos en las políticas de promoción de la salud?
  • ¿En qué medida se refleja este modelo más allá de los documentos políticos?
  • ¿Es posible trabajar con un modelo de activos sin un cambio en las estrategias políticas?

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12 comments

  1. ¿Realmente está calando el modelo de activos en las políticas de promoción de la salud?
    ¿En qué medida se refleja este modelo más allá de los documentos políticos?
    ¿Es posible trabajar con un modelo de activos sin un cambio en las estrategias políticas?
    Me llamo M Reyes Díaz Osto, soy médico de AP desde hace 34 años. Quizás por haber entrado en el sistema como médico de asistencia pública domiciliaria (APD) en que, entonces, nuestro trabajo estaba volcado en la Comunidad, nunca he querido perder esa trascendencia de Comunidad. Lo que he experimentado es que en mi trabajo enfocado en el SAS, el calado de la comunidad ha estado relegado. Nuestra especialidad es “especialista en medicina familiar y comunitaria”.
    Me he llevado años queriendo participar en la Comunidad de los centros a los que he pertenecido, como médico de familia y, no ha podido ser.
    La Comunidad es el eje sobre el que debe de girar los activos en salud. Nosotros como Atención Primaria somos un recurso más de la salud pero, no el centro del sistema salutogénico.
    Trabajar desde la perspectiva de abordaje biopsicosocial implica un cambio de paradigma de salud. Nos convertimos como médicos en “acompañantes” del proceso de salud, somos un “activo” más de la Comunidad. La Comunidad, el paciente, el grupo, toma las riendas de su salud, es el eje sobre el que gira la Salud. Practicar el Counselling es uno de los mayores objetivos en salud, saber “negociar” en salud en tu Comunidad, es uno de los paradigmas que debemos de aprender en este nuevo modelo de salutogénesis.
    Pero, puedo estar llena de todas las buenas intenciones y deseos de cambio, si las políticas sanitarias pertinentes no cambian hacia un modelo de salutogénesis, lo que implica, importantes cambios estructurales, organizativos y de conceptos de los Centros de Salud ( por la parte que me toca), estaremos solo en “la esperanza del deseo” pero no en la de la realidad del cambio.

    1. Gracias M Reyes por compartir tus reflexiones desde el punto de vista de la atención primaria.
      Me ha gustado mucho tu visión de que, como profesionales de la medicina, sois “acompañantes” del proceso de salud, y eso os convierte en un activo más de la comunidad.
      Estoy de acuerdo en que en los centros de salud, el trabajo con la comunidad implica la necesidad de cambios estructurales, organizativos y de conceptos, y que como tú dices, la realidad del cambio empieza a ser perceptible, cuando las políticas sanitarias comienzan a tener en cuenta el modelo de salutogénesis.
      Pienso que en estos momentos, gracias a todas las personas que como tú creen en su condición de activos de la comunidad, esa realidad está cada vez más cerca.

  2. Continuando la interesante reflexión de Reyes y sus preguntas:
    ¿Cómo conseguir que nuestras estrategias políticas tengan una orientación salutogénica? Y más aun ¿cómo se ha conseguido que aquellas comunidades que las tienen lo hayan conseguido?¿Qué es necesario para esa reorientación política a nivel autonómico y también en la mesogestión o gestión en las áreas sanitarias o en la gestión municipal?¿Qué ingredientes son necesarios?

    1. Jugosas preguntas, que dan para abrir otro encendido debate.

      A mi modo de ver, primero hemos de conocer bien los conceptos a los que nos referimos cuando hablamos de visión salutogénica. Después, para aplicar con propiedad estos conceptos, es fundamental basarse en las evidencias de las que ya disponemos

      Me detendré un poco ahora en los recientes estudios de investigación de la Universidad de Sevilla (en especial, de García Moya y cols), sobre “sense of coherence” (SOC) y salud en adolescentes, que están en plena consonancia con los esfuerzos actuales por avanzar hacia una nueva conceptualización de la Salud Pública y de la PROMOCIÓN DE LA SALUD BASADA EN ACTIVOS.

      En particular, los análisis específicos de García Moya, Moreno y Jiménez-Iglesias (2013) sobre la interacción de los diversos factores contextuales -familia, escuela, iguales, vecindario- han supuesto, tanto nacional como internacionalmente, una línea precursora de investigación, con VALIOSAS IMPLICACIONES PRÁCTICAS, que pueden ser el punto de partida para el diseño de programas e intervenciones de promoción de la salud basados en el fortalecimiento del sentido de coherencia.

      Opino que es necesario conocer (y dar a conocer) estos estudios que han supuesto un ABORDAJE CIENTÍFICO PIONERO en nuestro país, y una significativa contribución a la mejor comprensión del concepto del SOC.

      ***Uno de sus hallazgos más relevantes ha sido confirmar, por primera vez en España, la asociación significativa entre el sentido de coherencia y todos los indicadores de salud analizados por el estudio HBSC auspiciado por la OMS (García Moya, Moreno y Rivera, 2013). Además de la confirmación de los resultados encontrados en otros países europeos, la novedad -incluso a nivel internacional- es que estos estudios han analizado la relación entre sentido de coherencia y calidad de vida en adolescentes normativos, frente a la mayoría de los estudios europeos sobre este particular, que se habían centrado en poblaciones con diversas enfermedades.

      REFs:
      (1) García-Moya, I., Moreno, C. y Jiménez-Iglesias, A. (2013). Understanding the joint effects of family and other developmental contexts on the sense of coherence (SOC): A person-focused analysis using the Classification Tree. Journal of Adolescence, 36(5), 913-923. doi: 10.1016/j.adolescence.2013.07.007

      (2) García-Moya, I., Moreno, C. y Rivera, F. (2013). Sense of coherence and biopsychosocial health in Spanish adolescents. Spanish Journal of Psychology,16 (e90), 1-10. doi:10.1017/sjp.2013.90

  3. Intento responder a Rafa desde la experiencia que hemos vivido en el País Vasco.
    A nivel autonómico, como “materia prima” disponíamos de un Plan de Salud que contemplaba el desarrollo de la acción comunitaria en salud y de un Plan de Atención Integrada de Euskadi, que incluía entre sus pilares fundamentales el enfoque poblacional.
    Otros “ingredientes” que hemos ido añadiendo a la cazuela han sido por un lado, gente muy concienciada en el modelo, imprescindible para aguantar las altas temperaturas de la cocción, así como un maridaje Salud Pública – Osakidetza que ha actuado como estabilizador del cocido.
    Pero sin ninguna duda, para disfrutar de un guiso, se necesita buena compañía y es aquí donde hay que agradecer la generosidad de compañeros y compañeras de otras autonomías que han querido compartir sus respectivos menús y no solo eso, también sus propias recetas.
    Cómo se nota que es la hora de comer, eh!!

  4. Ahora ya con un cafecito y más tranquilidad, me gustaría añadir algo de postre:

    – Tener acceso a información sobre experiencias o modelos de trabajo de otras autonomías.
    – Compartir conocimiento con iguales, en este sentido la Alianza de Salud Comunitaria nos ha ayudado a visibilizar resultados de otros proyectos en marcha, reafirmando y dando valor a nuestro trabajo.
    – Aprovechar las oportunidades que ofrecen diferentes estrategias de gobierno para vincularlas con el modelo salutogénico.
    – Y por supuesto, mucho entusiasmo desde “las bases” para mediar, facilitar y abogar hacia este modelo.

    Buen provecho :))

  5. Buenos días a todos:
    Me gustaría hacer una reflexión en voz alta, desde el punto de vista de mi área de trabajo, que es la salud Laboral, hablamos, compartimos y actuamos en la población; pero nunca preguntamos donde trabaja o que puesto tuvo o si tiene unidad básica sanitaria. Excluimos de nuestras intervenciones de promoción de la salud esa “parcela” que tiene la población y en la que pasa tantas horas, como es el trabajo; creo que muchas veces los resultados de los proyectos no son todos lo bueno que podrían ser, porque la población “activa laboralmente” no puede participar en ellos, o no puede continuar en ellos salvo que este “de baja”, nos olvidamos de los sanitarios que están en las empresas y los activos en salud que pueden llegar a ser las empresas como tal si los hacemos participes de los programas de promoción y prevención..pero se nos olvida.
    Hablamos de salud integral e integrada; pero tenemos esa asignatura pendiente, desde la administración tenemos mucho por hacer en este sentido…
    Buena mañana!!

  6. Hola Bea!

    Esta calando el modelo de activos? Creo que es un proceso…que siempre comienza con los palabros empezando a estar en los documentos clave, mientras que en paralelo en lo local se va incoporando a los discursos, a las conversaciones y al final sentimos que no podemos vivir sin ella.
    En Cataluña ha llegado en un momento en el que la salud comunitaria esta en auge, cogiendo forma y metodo, legitimandose en el sistema sanitario, entre los jefes y todo! Asi que en ese sentido llega con una buena tierra para que la cosa crezca…
    En ese sentido el aplicativo activos y salud que hemos adaptado del Observatorio de Asturias, esta siendo un buen puntal, muy bien recibido en municipios donde justo es eso lo que se necesitaba para visibilizar recursos, activos y ayudar a trabajar en red.
    A nivel politico creo que aun queda un trecho para que esto tenga repercusion en como se plantean las politicas…pero no estamos lejos. La Aliza es un puntal en este sentido!

    1. Hola compañerxs
      Soy medica de familia y trabajo en la zona rural en el Pais Vasco.
      Desde luego en nuestra comunidad a nivel institucional se esta haciendo una importante apuesta por la salud comunitaria, dentro de la cual los activos como herramienta para abordarla junto con la prescripcion social tiene un papel muy importante. Tambien el marco teorico que nos brinda la guia metodologica del pais vasco es esencial.
      Pero si bajamos al nivel micro, en el cual yo trabajo, osea a pie de calle, estas alianzas y maridajes AP-SP tan necesarios son bastante desconocidos dentro de la comunidad y conseguir la participacion ciudadana y del tejido asociativo se hace dificil. Se hace dificil conseguir una colaboracion estrecha Sp-Ap por cuestiones de estructura y a la vez al tjido asociativo le cuesta entender el lenguaje de la salud comunitaria…
      Se necesitan cauces participativos adecuados para la ciudadania y una sensibilizacion y formación en estos temas de la misma, que por ahora pivotan en los grupos promotores y redes locales de salud. Sino creo que seguiremos muriendo en el intento, seguiremos haciendo comunitaria para la comunidad pero sin ella.

      1. Hola,
        soy Luis Gimeno, del Centro de Salud San Pablo de Zaragoza.
        En nuestra región estamos asistiendo a una potenciación de esta perspectiva y espero que algo avancemos.
        Añadir cuatro aspectos clave además de los que habéis dicho:
        – Coherencia global. Hablar de activos tiene sentido si intentamos realmente reorientar nuestro sistema sanitario hacia la salud integral centrada en el paciente y contextualizada (y el sistema social en su globalidad). Tener discursos de activos sin integrar los determinantes sociales de la salud como prioridades políticas o sin integrarlos en nuestra consulta diaria con un paciente que padezca diabetes o una lumbalgia será sólo una bonita flor exótica en la solapa de una traje aburrido y decadente. Y no lo digo por las que personas que os (nos) lo estáis currando sino como reflexión para intentar caminar teniendo presente lo micro, lo meso y lo macro (tenemos que estar en todos los “fregaos”.
        – Otro punto estratégico es modificar los planes de estudio universitarios (en el fondo el enfoque también) de los planes de estudio universitario.
        – Mantenerse en el tiempo y seguir enredando-(nos). Pequeños cambios de rumbo del “Titanic” podrían llevarnos a zonas apasionantes e inexploradas.
        – Seguir disfrutando y cuidándonos unas a otras en el proceso
        Salud y gracias por vuestro esfuerzo y sabiduría
        Luis

  7. Hola,
    Que debate tan interesante. Se abren muchas propuestas. Como dice Beatriz hay que aprovechar la oportunidad y los momentos que vive cada organización. Como ha comentado Luis Gimeno, en Aragón se ha abierto una ventana de oportunidad para la atención comunitaria. Yo que trabajo en salud pública, llevaba 17 años esperando este momento (¡¡¡), en que desde la organización asistencial potenciaran la salud comunitaria. La mayoria de iniciativas de salud comunitaria han surgido del ámbito educativo, los servicios sociales o el tejido asociativo. El servicio sanitario tiene que buscar un sistema de colaboración con su entorno, sin necesidad de ser el protagonista. El primer paso es buscar un lenguaje común con las personas que intervienen en el territorio. Del dialogo y la reflexión pueden salir nuevas iniciativas y reorientar las existentes. El segundo paso es identificar lo que ya se está haciendo para no repetir, interferir lo que ya se está haciendo. Muchas veces se acaban estropeando procesos anteriores al entrar nuevos actores, además con el prestigo del sistema sanitario. Desde una posición no directiva e inductiva se pueden integrar nuevas propuestas y actores.Tenemos que tener cuidado que las políticas sanitarias, con una orientación muy vertical y sectorial entorpezcan la coordinación intersectorial y el incipiente desarrollo comunitario.
    Que se integre la atención comunitaria en los acuerdos de gestión clínica de los EAP es muy positivo, pero también puede tener algún efecto secundario ligado al tradicional sistema de incentivos de los servicios de salud.
    Creo que para que el modelo de activos cale en las políticas de promoción de salud, es importante tener un enfoque realmente salutogénico (y no tan “preventivista”), que exista credibilidad y confianza entre los diversos niveles (regional, local; salud publica, atención primaria, municipios), y que se fomenten procesos endógenos de desarrollo en el nivel micro, y que los niveles meso y macro acompañen, apoyen y sirvan de garantia.
    También es necesario difundir la evidencia que existe, gracias Francisco Ruiz por tu aporte.
    saludo y seguimos
    Javier

    1. Gracias por vuestras aportaciones, que riqueza y que ánimo infunde el que estamos cuidándonos unas a otras. Yo me llamo Belén y soy de Aragón, soy médica de atención primaria y compañera de procesos de salud de la gente, de los barrios en los que viven: UN LUJO profesional y personal. Un activo para mi salud personal 😉
      Creo sinceramente que estamos en un momento muy especial. Hay cosas que vuelven a estar en la agenda de la que NUNCA debieron salir o nadie debió expulsar. Podría pararme a reflexionar por qué y si hay interés de fachada, o perversión del sistema o realmente hay un cambio real…no sé…prefiero respirar hondo entre un gran cansancio, ya que siento el aliento y el calor de la piel de mucha gente que me recuerdan, recordáis cada día que hay una grieta increíble cada vez mas ancha por la que puede entrar la luz y que hay que seguir trabajando de forma colaborativa desde todos los puntos cardinales de este sistema sanitario (profesionales y ciudadanía). Una grieta que es frágil y que hay que cuidar bien, por eso necesitamos ser como un castellet donde estamos unas y otros empujándonos.
      Si bien es cierto que el desarrollo de la Atención Comunitaria y la promoción de salud en Atención Primaria de Salud (APS) ha presentado dificultades de tipo conceptual y metodológico con alto grado de voluntarismo, no es tan minoritaria como el sistema cree (o nos hacer creer). Lo que no se ve no existe. Y ese es el caso de Aragón y podéis ver los datos en este estudio donde mucha mas gente hace atención comunitaria como puede en medio de las dificultades, donde hay mucha gente incluso de los que no hacen nada ( o no pueden hacer nada) que tienen muy clara la orientación comunitaria de la APS y eso es una oportunidad increíble y un mandato político muy claro y contundente. En Aragón en ello estamos, andando.
      https://atencioncomunitariaragon.wordpress.com/
      https://atencioncomunitariaragon.wordpress.com/proyecto-actividades-comunitarias-desarrolladas-en-atencion-primaria-de-salud-a-traves-de-los-equipos-de-atencion-primaria-de-aragon/ https://atencioncomunitariaragon.files.wordpress.com/2016/01/conclusiones2.pdf

      Esta invisibilización consciente de un sistema gerencialista, en el que lo comunitario ha estado presente y ausente, cuenta como antídoto con un impulso claro de grupos científicos, profesionales, de algunas instituciones y sobre todo de la ciudadanía que vienen trabajando por deshacer esta realidad y que han demostrado que con un concepto amplio y multidisciplinar de APS y de abordaje participado de la salud, es posible mejorar esta a lo largo y ancho del sistema sanitario apostando por actuaciones, acciones o proyectos en los que se impulsa un modelo alternativo de trabajo con orientación desmedicalizadora, salubrista y participativa, superando el modelo biomédico imperante. Y que es posible.
      Para el cambio de paradigma es preciso facilitar el intercambio, la formación, la investigación, el apoyo, el reconocimiento en cartera, la financiación o la evaluación. Basta ya de invisibilizar, de no reconocer, existen estudios de investigación en salud comunitaria en los que basarse para el proceso, y que el sistema pueda abordar esta cuestión de la promoción, la participación y lo comunitario, aumentando la coordinación, la acción, dotando de metodología a los profesionales. Así se evitarán la improvisación, los errores, la yatrogenia o las acciones inadecuadas. En esto consiste el apoyo institucional que necesitamos y que hemos de construir entre todas.
      El sistema sanitario quizá tendrá que esforzarse en conocer y reconocer las experiencias que están en marcha y apoyarlas. Y tendrá que ESCUCHAR y entender que aquí en este tema, hay que hacer las cosas de otra manera, incluida la integración en cartera (para evitar la pervesión). Esto es un proceso y un cambio necesario para la sostenibilidad del sistema y la salud de las personas. Se trata de un tema de voluntad política. ¿Hacemos, rehacemos, co-hacemos?http://www.comunicacionescongresosemfyc.com/que-dejar-de-hacer-para-poder-hacer-en-promocion-de-salud-y-salud-comunitaria-en-el-sistema-sanitario-publico-en-el-estado-espanol/

      Gracias por este espacio. Muchas GRACIAS. Nos vemos en Granada
      Belenbé

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